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必須製品名・型番
必須ご購入元 Amazon.co.jpYahoo!ショッピングアミュレット（店頭・通販）その他 その他の店舗・パートナー様から購入した場合、なるべく具体的にご記入下さい。
必須製品ご購入時にご登録された氏名および会社名
必須ご購入日 ※具体的な日付がわからない場合は、おおよそでも結構です。
必須アミュレット株式会社発行の保証書の有無 ※保証期間内外に関わらず、保証書の有無をお答えください。 手元に保証書がある手元に保証書がない
任意本製品のご利用目的、使用しているアプリケーション等
必須本製品をお使いの環境（パソコン、OS、組み付けているハードウェア等） 可能であれば、メーカー名、型番、バージョンなどを分かる範囲で記入してください。
必須故障/不具合の内容（できるだけ詳しく記入して下さい）
必須いつからその不具合が起きましたか？（発生時期） 製品購入直後から購入後しばらく経過してから直近１ヶ月以内から上記以外（「故障／不具合の内容」の項目に入力してください）
必須その症状はいつも発生するものですか？（発生頻度） いつもまれに不規則
必須どのようなときに不具合が起きますか？（タイミング） 電源を入れた直後起動から少しあと起動からかなりあと不規則
必須製品使用時、製品の電源をどこから取得されていますか？ 壁のコンセント電源タップUPSその他
任意故障・不具合の直前はどのような状態でしたか？
任意今回の故障の前に、何か気になった点はありますか？
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任意その他特記事項
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